KATETER DOUBLE LUMEN

A.    Definisi

Kateter double lumen adalah sebuah alat yang terbuat dari bahan plastic PVC mempunyai 2 cabang, selang merah (arteri) untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin dan selang biru (vena) untuk masuknya darah dari mesin ke tubuh (Allen R. Nissenson,dkk, 2004)

B.     Anatomi Fisiologi

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan dan kiri tulang belakang. Ginjal di bungkus oleh lapisan lemak yang tebal di belakang peritoneum dan di luar rongga peritoneum. Ginjal mempunyai panjang 6 sampai 7½ cm dan tebal 1½ sampai 2½ cm. Pada orang dewasa berat ginjal ± 140 gram. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung.

Fungsi ginjal adalah :

a.       Ultra Filtrasi

Yaitu membuang volume cairan dari darah sirkulasi bahan-bahan yang terlarut dalam cairan juga turut terbuang. Ultrafiltrasi berasal dari kapiler-kapiler glomerulus kira-kira 180 L/hari. Jumlah filtrasi dalam satuan waktu yang ditentukan disebut angka kecepatan fungsi glomerular (GFR : glomerular filtration rate). Ginjal mendapat 25% dari output kardiak dan arus darah. Dalam ginjal rata-rata 600 ml/unit. Bila darah memasuki kapiler-kapiler glomerulus dengan tekanan yang kurang dari 60-70 mmHg, akan membentuk plasma yang tidak tersaring.

b.      Pengendalian cairan

Yaitu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit-elektrolit yang tepat dalam batas ekskresi yang normal dalam sekresi dan reabsorbsi. Jika bukan karena adanya sistem konservasi dari ginjal, orang akan kehabisan cairan dan garam dalam waktu 3 sampai 4 menit. Tubulus yang berbelok-belok proximal mereabsorbsi 85% sampai 90% air pada ultra filter, 80% dari sodium yang telah difilter, dan terbanyak potasium yang telah difilter, bikarbonas klorida, fosfat, glukosa dan protein.

c.       Keseimbangan asam

Yaitu mempertahankan pH pada derajat yang normal dengan ekskresi ion H dan pembentukan bikarbonas untuk buffer/penyangga.

d.      Ekskresi produk sisa

Yaitu pembuangan langsung produk metabolisme yang terdapat pada filtrat glomerular. Sisa-sisa metabolik diekskresi pada filtrasi glomerulus. Kreatinin sedikit mengalami modifikasi yang lewat melalui nefron, kreatinin yang terkandung pada filtrasi glomerulus yang diekskresikan tanpa perubahan dalam urin.

e.       Mengatur tekanan

Yaitu mengatur tekanan darah dengan mengendalikan volume sirkulasi dan sekresi urin.

Cairan dan elektrolit yang dikendalikan oleh ginjal adalah :

·         Glomerulus : filtrasi air dan elektrolit.

·         Tubulus proximal : reabsorbsi jumlah besar air sodium, potasium, bikarbonat, klorida, fosfat.

·         Tubulus henle : difusi sodium, ke dalam tubulus.

f.       Memproduksi eritrosit

Yaitu erythropoetin yang disekresi oleh ginjal merangsang sumsum tulang agar membuat eritrosit. Erythropoetin adalah hormon yang dikeluarkan ginjal, erythropoetin adalah hormon yang dikeluarkan ginjal, erythropoetin merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah (RBCs : Red Blood Cells).

Mengatur metabolisme

g.      Adalah mengaktifkan vitamin D yang diatur oleh kalsium fosfat ginjal. Metabolisme kalsium fosfat juga dikendalikan oleh ginjal, vitamin D prohormon diubah menjadi bentuk aktif oleh ginjal. Vitamin D aktif bukan hanya mengatur absorbsi kalsium oleh alat pencernaan tapi juga penyimpanan pada matriks tulang. Demikian juga metabolisme kalsium dan phosphorus.

h.      Reabsorbsi air

·         Badan asenden : reabsorbsi sodium.

·         Distal dari tubulus yang berbelok-belok :

-          Reabsorbsi air

-          Sekresi potasium, hidrogen dan ion amonia menurut kebutuhan reabsorbsi sodium.

C.    Akses vaskular untuk Hemodialisis

Hemodialisis adalah suatu upaya untuk membersihkan sisa-sisa metabolisme tubuh dan kelebihan cairan dari darah yang menggunakan mesin berfiltrasi (Morton, Fontaine, Hudak dan Gallo, 2005). HD bekerja dengan menggunakan prinsip osmosis dan filtrasi. Untuk pelaksanaan HD diperlukan suatu akses jangka panjang yang adekuat.

1.      Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi :

a.      Fistula Eksternal Arteriovenousus

Fistula eksternal arteriovenousus diperkenalkan oleh Scribner dan Quinton pada tahun 1960, nama lainnya adala shunt Scribner. Shunt Scribner dibuat dengan memasang selang Silastic dengan ujung Teflon yang sesuai ke dalam arteri radialis dan vena cephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan vena saphenousus pada pergelangan kaki. Bila shunt ingin digunakan, maka selang Silastic dihubungkan secara langsung dengan selang darah dan mesin dialisa, jika tidak digunakan maka selang dihubungkan dengan konektor Teflon. Ada kerugian karena pemakaian shunt Scribner adalah thrombosis, mudah tercabut dan perdarahan. Karena banyaknya kekurangan shunt Scribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai untuk hemodialisis

b.      Kateter Double-Lumen Hemodialisis

Kateter double-lumen hemodialisis merupakan alat akses vaskular hemodialisis akut. Kateternya terbuat dari polyurethane, polyethylene atau polytetrafluoethylene.

Gambar 2.

c.       Tunneled Cuffed Catheter

Tunneled cuffed catheter adalah kateter double lumen silastic atau silicon dengan cuff dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana fistulanya belum siap digunakan. Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan, tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan hemodialisis. Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan infeksi yang menjalar karena pemakaian kateter dan kecepatan aliran darah yang rendah secara persisten yang menyebabkan hemodialisis tidak adekuat.

Gambar 3.

2.      Akses Vaskular Permanen

a.       Fistula Arteriovenousus Primer

AV fistula primer pertama-tama diperkenalkan oleh Cimino dan Brescia pada tahun 1961. Fistula ini dibuat dengan membuat anastomosis end to side vena ke arteri pada vena cephalika dan arteri radialis dan memerlukan waktu 2-6 bulan untuk matur sehingga dapat digunakan. Jenis fistula primer lainnya adalah fistula brachiocephalica pada siku dan diubah menjadi fistula brachiobasilica. Perubahan fistula brachiobasilica dibuat dengan membuat insisi dari lengan bawah ke axial sepanjang rute vena basilica dan dibuat anastomosis dengan arteri brachialis. Keuntungannya adalah pemakaian AV fistula dapat digunakan untuk waktu beberapa tahun, sedikit terjadi infeksi, aliran darahnya tinggi dan memiliki sedikit komplikasi seperti thrombosis. Sedangkan kerugiannya adalah memerlukan waktu cukup lama sekitar 6 bulan atau lebih sampai fistula siap dipakai dan dapat gagal karena fistula tidak matur atau karena gangguan masalah kesehatan lainnya.

Gambar 4.

b.      Graft Arteriovenousus Sintetis

AV graft sintetis adalah suatu tindakan pembedahan dengan menempatkan graft polytetrafluoroethylene (PTFE) pada lengan bawah atau lengan atas (arteri brachialis ke vena basilica proksimal). Keuntungannya graft ini dapat dipakai dalam waktu lebih kurang 3 minggu untuk bias dipakai. Kerugiannya dapat terjadi thrombosis dan infeksi lebih tinggi daripada pemakaian AV fistula primer. Akhir-akhir ini di temukan bahwa graft PTFE dilakukan pada dinding dada (arteri aksilaris ke vena aksilaris atau arteri aksilaris ke vena jugularis) atau pada paha (arteri femoralis ke vena femoralis).

Gambar 5.

D.    Lokasi penusukan kateter hemodialisis dapat dilakukan di beberapa tempat,yaitu :

1.      Vena femoralis

Pengertian kateter femoralis menurut Hartigan (dalam Lancester, 1992) adalah pemasangan kanul kateter secara perkutaneous pada vena femoralis. Kateter dimasukkan ke dalam vena femoralis yang terletak di bawah ligamen inguinalis. Pemasangan kateter femoral lebih mudah daripada pemasangan pada kateter subclavian atau jugularis internal dan umumnya memberikan akses lebih cepat pada sirkulasi. Panjang kateter femoral sedikitnya 19 cm sehingga ujung kateter terletak di vena cava inferior.

Gutch, Stoner dan Corea (1999) mengatakan bahwa indikasi pemasangan kateter femoral adalah pada pasien dengan PGTA dimana akses vaskular lainnya mengalami sumbatan karena bekuan darah tetapi memerlukan HD segera atau pada pasien yang mengalami stenosis pada vena subclavian. Sedangkan kontraindikasi pemasangan keteter femoral adalah pada pasien yang mengalami thrombosis ileofemoral yang dapat menimbulkan resiko emboli (Lancester, 1992).

Komplikasi yang umumnya terjadi adalah hematoma, emboli, thrombosis vena ileofemoralis, fistula arteriovenousus, perdarahan peritoneal akibat perforasi vena atau tusukan yang menembus arteri femoralis serta infeksi (Gutch, Stoner & Corea, 1999). Tingginya angka kejadian infeksi tersebut, maka pemakaian kateter femoral tidak lebih dari tujuh hari.

Gambar 6.

2.      Vena subclavicula

Kateter double lumen dimasukkan melalui midclavicula dengan tujuan kateter tersebut dapat sampai ke suprastrernal. Kateter vena subclavikula lebih aman dan nyaman digunakan untuk akses vascular sementara dibandingkan kateter vena femoral, dan tidak mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini disebabkan keran rendahnya resiko terjadi infeksi dan dapat dipakai sampai lebih dari 1 minggu. Kateter vena subklavikula ini dapat menyebabkan komplikasi seperti pneumotoraks, stenosis vena subklavikula, dan menghalangi akses pembuluh darah di lengan ipsilateral oleh karena itu pemasangannya memerlukan operator yang terlatih daripada pemasangan pada kateter femoral. Dengan adanya komplikasi ini maka kateter vena subklavikula ini sebaiknya dihindari dari pasien yang mengalami fistula akibat hemodialisa. 

Gambar 7.

3.      Vena jugularis internal

Kateter dimasukkan  pada kulit dengan sudut 20⁰ dari sagital, dua jari di bawah clavicula, antara sternum dan kepala clavicula dari otot sternocleidomastoideus. Pemakaian kateter jugularis internal lebih aman dan nyaman. Dapat digunakan beberapa minggu dan pasien tidak perlu di rawat di rumah sakit. Kateter jugularis internal memiliki resiko lebih kecil terjadi pneumothoraks daripada subclavian dan lebih kecil terjadi thrombosis. Oliver, Callery, Thorpe, Schwab & Churchill (2000, Risk of Bacteremia from temporary hemodialysis catheter by site of insertion and duration of use : a prospective study, http://www.nature.com, diperoleh tanggal 25 Januari 2007) mengatakan bahwa dari 318 pemakaian kateter pada lokasi tusukan yang baru, terjadi bakteremia 5,4% setelah pemakaian lebih dari 3 minggu pada kateter jugularis interna.

Gambar 8.

E.     Faktor-faktor Pertimbangan Pembuatan Akses Vaskular

Banyak faktor pertimbangan dalam membuat akses vascular pada pasien HD, tergantung pada klinis dan apakah GGA atau GGK.

Faktor - faktor pertimbangan pembuatan akses vaskular antara lain :

·      Usia

·      Derajat gangguan dan kemungkinan pulih tidaknya fungsi ginjal

·      Tekanan darah dan status hidrasi

·      Adanya komplikasi

·      Keadaan pembuluh lengan

·      Derajat kedaruratan untuk memulai dialysis

F.     Prinsip Hemodialisis

Perpindahan zat melalui membran dialisis di tentukan oleh 2 faktor utama,yaitu :

1.      Difusi

Difusi berarti perpindahan zat terlarut /salut oleh tenaga yang di tentukan oleh perbedaan konsentrasi zat terlarut di kedua sisi membran dialysis. Kecepatan dan arah perpindahan ini di tentukan oleh:

·         luas permukaan membran

·         kecepatan aliran darah dan cairan dialisat

·         perbedaan konsentrasi

·         koofisien difusi membran (permeabilitas)

2.      Konveksi

Konveksi  adalah  perpindahan  zat  terlarut  dan  pelarut  melalui membran akibat tenaga hidrostatik yang bekerja pada membran.

Perpindahan ini di tentukan oleh:

·         Tekanan transmembran

·         Luas permukaan membran

·         Koefisien difusi membran (permeabilitas hidraulik membran).

·         Perbedaan tekanan osmotik.

·         Pengeluaran cairan secara ultrafiltrasi tergantung terutama pada tekanan hidrostatik (tekanan positive kompartemen darah di tambah tekanan yang negatif karna dialisat) yang mendorong air melalui membran.

·          

G.    Komplikasi yang dapat timbul akibat pemakaian kateter vena sentral

Komplikasinya antara lain :

1.      Komplikasi karena penusukkan

Komplikasi karena penusukkan yang terjadi seperti disritmia atrium dan disritmia ventrikel. Disritmia atrium dapat terjadi 40% pada pemakaian kateter subclavian dan terjadi 20% disritmia ventrikel. Terjadi komplikasi pneumothoraks 1-5% pada kateter subclavian tetapi kurang dari 0,1% pada kateter jugularis internal. Selain itu, terjadi pula komplikasi akibat penusukkan adalah emboli udara, perforasi pada dinding jantung atau vena sentral, tamponade pericardium dan tertembusnya arteri.

2.      Infeksi

Infeksi karena penggunaan kateter merupakan masalah utama. Infeksi terjadi akibat migrasi mikroorganisme dari kulit pasien melalui lokasi tusukan kateter dan turun ke permukaan luar kateter atau dari kateter yang terkontaminasi selama prosedur hemodialisis. Menurut Nissenson (2005) pemakaian femoral kateter beresiko terjadi bakteremia 3,1% selama satu minggu kateterisasi dan meningkat menjadi 10,7% setelah 2 minggu kateterisasi. Oleh karena itu, pemakaian kateter femoral harus dilepaskan setelah pemakaian satu minggu. Infeksi terjadi pula pada pemakaian kateter jugularis internal sebesar 5,4% pada 3 minggu dan meningkat menjadi 10,3% setelah pemakaiam 4 minggu.

3.      Thrombosis dan emboli udara

Thrombosis dapat terjadi setelah pemasangan kateter karena kesalahan teknik. Thrombosis dapat menyebabkan hilangnya akses vascular untuk HD.

4.      Stenosis vena sentral

Stenosis lebih sering terjadi pada pemakaian kateter subclavian.

H.    Cara / tehnik perawatan kateter double lumen

1.      Tujuan Perawatan Kateter Double Lumen

Adalah mencegah terjadinya infeksi, mencegah adanya bekuan darah di selang kateter double lumen, kateter dapat digunakan dalam waktu tertentu dan aliran darah menjadi lancar.

2.      Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan kateter double lumen

Adalah kebersihan kateter, kondisi kateter yang tidak tertekuk, rembesan darah dari sambungan tutup kateter, kateter lepas atau berubah posisi, tanda – tanda peradangan dan keluhan pasien.

3.      Prosedur perawatan kateter double lumen

a.      Pengkajian

·         Kaji program medik

·         Kaji warna kulit disekitar lokasi pemasangan chateter double lumen, apakah ada kemerahan.

·         Kaji daerah lokasi penusukan, apakah ada tanda-tanda phlebitis seperti kemerahan, nyeri, bengkak

·         Monitor respon pasien

b.      Perencanaan

1)      Persiapan alat

·         Set steril (sarung tangan steril, kasa, pinset anatomis, 3 kom,doek berlubang, tuffer)

·         Bethadine

·         Alcohol 70%

·         NaCl 0,9%

·         Sarung tangan disposable

·         Spuit 5 cc

·         Kain perlak (alas)

·         Plester

·         Piala ginjal

·         Plastik

·         Fiksomol / tegaderm

·         Salep

2)      Persiapan klien

·         Menjaga privacy klien

·         Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

3)      Pelaksanaan

a.       Perawat mencuci tangan

b.      Memakai sarung tangan disposable

c.       Dekatkan alat yang digunakan

d.      Letakkan alas (perlak) di bawah kateter double lumen

e.       Lepaskan balutan kotor dari badan pasien dan masukkan balutan tersebut ke dalam plastik kotor.

f.       Lepaskan sarung tangan disposible

g.      Buka set steril

h.      Pakai sarung tangan steril

i.        Isilah masing – masing kom dengan betadin solution, alcohol 70 %. Jika di unit hemodialisa menggunakan bromderm spray (alkohol dan bethadine)

j.        Lakukan desinfektan pada area kulit di sekitar lokasi penusukan (exit site) dengan menggunakan alkohol 70% dan diulangi sampai kulit bebas dari kotoran. Kemudian berikan desinfektan dengan bethadine solution secara sirkuler dari arah dalam keluar.

k.      Sekitar exit site, betroban salep lalu ditutup dengan kasa steril.

l.        Berikan heparin pekat sesuai dengan anjuran yang tertera dalam selang pada kateter double lumen (unit hemodialisa).

m.    Kencangkan kateter double lumen dan tutup kateter double lumen dan klem dalam posisi terkunci (unit hemodialisa).

n.      Fiksasi kateter double lumen + elastic verban (femoral)

o.      Tutuplah seluruh kateter dengan kasa steril dan transparan dressing

p.      Bersihkan alat-alat yang sudah terpakai

q.      Cek kembali keadaan exit site dan kelancaran kateter

r.        Lepaskan sarung tangan steril

s.       Perawat mencuci tangan

( Fresenius Medical Care, Perawatan Catheter double lumen, 2008)

d.      Evaluasi

·         Kaji respon klien : keluhan nyeri, ekspresi wajah

·         Monitor TTV

·         Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi atau iritasi pada area tusukkan

·         Monitor kondisi kateter : kelancaran, kondisi tertekuk, rembesan

e.       Dokumentasi

·         Catat kondisi balutan dan kateter sebelumnya waktu perawatan

·         keluhan rasa tidak nyaman klien

·         TTV sebelum dan sesudah prosedur.

Pendidikan Kesehatan Untuk Pasien

ž  Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas seperti berjalan (femoralis)

ž  Meminimalkan jongkok terlalu lama (khusus femoralis)

ž  Balutan dipertahankan tetap kering dan bersih

Konsep Dasar Skizophrenia

Pengertian

·         Skizofrenia adalah suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan dan perilaku yang aneh dan terganggu (Sheila L. Videbeck, 2008).

·         Skizofrenia adalah sekelompok reaksi psikotik yang mempengaruhi berbagai area fungsi individu, termasuk berfikir dan berkomunikasi, menerima dan menginterpretasikan realitas, merasakan dan menunjukkan emosi, dan berperilaku dengan sikap yang dapat diterima secara sosial.

( Isaacs, 2001 ).

·         Skizofrenia adalah gangguan yang meliputi karakteristik gangguan psikotik,    contohnya delusi, halusinasi, gangguan alam perasaan dan proses pikir (Schults, Judith.2000)

Gejala skizofrenia dibagi dalam dua kategori utama :

Gejala positif	Gejala negative
Halusinasi : persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak terjadi dalam realita.	Apatis : perasaan tidak peduli terhadap orang lain, aktivitas, peristiwa
Waham : keyakinan yang salah dan dipertahankan yang tidak memiliki dasar dalam realitas	Alogia : kecendrungan berbicara sangat sedikit atau menyampaikan sedikit makna pembicaraan
Ekopraksia : peniruan gerakan dan gesture orang lain yang diamati klien.	Afek datar : tidak ada ekspresi wajah yang menunjukan emosi atau mood
Flight of ideas : aliran verbalisasi yang terus menerus saat individu melompat dari satu topic ke topic yang lain dengan cepat	Afek tumpul : rentang keadaan emosional atau mood yang terbatas
Perseverasi : terus menerus membicarakan satu topic ; pengulangan kalimat, kata atau frasa dan menolak untuk mengubah topic pembicaraan.	Anhedonia : merasa tidak senang atau tidak gembira dalam menjalani hidup, aktivitas atau hubungan.
Asosiasi longgar : pikiran atau gagasan yang terpecah-pecah atau buruk.	Katatonia : imobilitas karena factor psikologis, kadang kala ditandai oleh periode agitasi atau gembira; klien tampak tidak bergerak, seolah-olah dalam keadaan setengah sadar
Gagasan rujukan : kesan yang salah bahwa peristiwa eksternal memilki makna khusus bagi individu	Tidak memiliki kemauan : tidak adanya keinginan, ambisi atau dorongan untuk bertindak melakukan tugas-tugas.
Ambivalensi :mempertahankan keyakinan atau perasaan yang tampak kontradiktif tentang individu, peristiwa atau situasi yang sama.

Jenis- jenis Skizoprenia

a)      Schizoprenia  Paranoid

         Dapat ditandai dengan adanya waham dan Halusinasi pendengaran, individu ini dapat menunjukkan sikap penuh curiga, argumentasi yang kasar dan agresif, prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan jenis yang lain.Jenis skizofrenik ini sering mulai sesudah umur 30 tahun.

Seseorang yang menderita skizofrenia tipe paranoid menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut :

·         Waham (delusion) kejar atau waham kebesaran misalnya kelahiran luar biasa (exalted birth), misi atau utusan sebagai penyelamat bangsa, dunia, agama, kenabian, mesias atau perubahan tubuh. Waham cemburu seringkali jugaa ditemukan. 

·         Halusinasi yang berisi kejaran atau kebesaran

·         Gangguan alam perasaan dan perilaku, misalnya kecemasan yang tidak menentu, kemarahan, suka bertengkardanberdebat dan tindak kekerasan. Seringkali ditemukan kebingungan tentang identitas jenis kelaminnya atau ketakutan bahwa dirinya diduga sebagai seseorang yang homoseksual atau merasa dirinya didekati oleh orang-orang homoseksual.

Pihak keluarga hendaknya mewaspadai manakala salah seorang anggota keluarga menunjukkan gejala-gejala tersebut diatas dan pro aktif membawanya ke dokter ( psikiatri ). Sebab yang bersangkutan tidak merasa dirinya sakit dan karenanya tidak ada motivasi untuk berobat.

b)      Schizophrenia Disorganized/Schizophrenia Hebephrenik

         Schizophrenia Hebephrenik yaitu jenis schizophrenia yang mempunyai tanda dan gejala; bicara yang tidak teratur, perilaku yang tidak sesuai, afek yang tidak sesuai, perilaku menarik diri secara sosial yang ekstrim, mengabaikan higiene dan penampilan diri, perilaku regresif, dengan interaksi sosial dan kontak dengan realitas yang buruk, gejala yang mencolok ialah :gangguan proses berpikir,gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi atau double personality.Penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Onset kejadian pada usia akhir remaja atau awal kedewasaan dibawah usia 25 tahun.Ada kecenderungan kejadian meningkat pada keluarga yang mempunyai riwayat depresi atau psychosis. Mereka biasanya menjadi perokok berat,kekanak-kanakan,

c)      Schizophrenia Katatonik

         Dimanifestasikan dalam bentuk stupor (gangguan motorik seperti kekakuan,gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan), aktivitas motorik yang berlebihan, negativism yang ekstrim (perilaku ,gagasan yang bertentangan dengan orang kebanyakan), gerakan spontan yang aneh, ditandai dengan posturing, gerakan stereotype ,ecolalia atau echopraxia, grimasen yang menonjol gerakan otot muka yang berubah- ubah yang tidak dapat dikontrol klien )

d)     Schizophrenia tak tergolongkan

         Tanda gejala sama dengan schizophrenia awal namun tidak diketahui tanda gejala yang lain seperti waham,halusinasi,inkoheren atau perilaku kacau yang tidak jelas atau perilaku kacau yang tidak jelas.Klasifikasi ini digunakan bila tidak ditemukan tanda gejala pada tipe yang lain.

e)      Schizophrenia residual

         Pada tipe ini terdapat gangguan yang terjadi secara terus menerus yang diindikasikan dengan tanda negatif yakni terdapat satu atau lebih tanda gejala umum pada schizophrenia.Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan schizofrenik.

Psikodinamika

a)      Etiologi

o   Pertimbangan umum

Penyebab pasti dari skizofrenia belum diketahui, dapat disebabkan oleh interaksi yang kompleks antara berbagai faktor

o   Predisposisi genetik

Penelitian telah berfokus pada kromosom 6, 13, 18 dan 22. Risiko terjangkit skizofrenia bila gangguan ini ada dalam keluarga adalah sebagai berikut :

-          Satu orangtua yang terkena : risiko 12- 15 %

-          Kedua orangtua terkena : risiko 35 – 39 %

-          Saudara sekandung ; risiko 8 – 10 %

-          Kembar   dizigotik ; risiko 15 %

-          Kembar monozigotikkk : risiko 50 %

o   Abnormalitas perkembangan saraf

Penelitian menunjukkan bahwa malformasi janin minor yang terjadi pada awal gestasi berperan dalam manifestasi akhir dari skizofrenia. Faktor yang mempengaruhi perkembangan saraf dan diindetifikasi sebagai risio adalah :

-          Individu yang ibuya terserang influenza pada trimester kedua

-          Individu yang mengalami trauma  atau cidera pada waktu dilahirkan

-          Penganiayaan atau trauma di masa bayi atau kanak-kanak awal

o   Abnormalitas struktur otak

-          Pembesaran ventrikel

-          Penurunan aliran darah kortikal, terutama di korteks prefrontal

-          Penurunan aktivitas metabolik di bagian-bagian otak tertentu

-          Atrofi serebri

o   Ketidakseeimbangan neurokimia (neurotransmiter)

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bukan hanya dopamin tetapi juga neurotransmitter lainnya termasuk serotonin, nrepinefrin, glutamat dan GABA. Homeostasis atau hubungan antarneurotransmiter mungkin lebih penting dibanding jumlah relatif neurotransmiter tertentu.

o   Proses psikososial dan lingkungan

§  Teori perkembangan

Ahli teori seperti Freud, Sullivan, dan Erikson mengemukakan bahwa kurangnya pehatian yang hangat dan penuh kasih sayang di tahun-tahun awal kehidupan berperan dalam menyebabkan kurangnya identitas diri, salah iterpretasi terhadap realitas, dan menarik diri dari hubungan pada penderita skizofrenia.

§  Teori keluarga

Teori-teori yang berkaitan dengan peran keluarga dalam munculnya skizofrenia belum divalidasi dengan penelitian. Bagian fungsi keluarga yang telah diimplikasikan dalam peningkatan angka kekambuhan individu denga skizofrenia adalah sangat mengekspresikan emosi (high expressed emotion)

§  Status sosial ekonomi

Hasil penelitian yang konsisten adalah hubungan yang kuat antara skizofrenia dan status sosial ekonomi yang rendah.

§  Model kerentanan stres

Model interaksional yang mengatakan bahwapenderia skizofrenia mempunyai kerentanan genetik dan biologik terhadap skizofrenia. Kerentanan ini, bila disertai dengan pajanan stresor kehidupan da[pat menimbulkan gejala-gejala pada individu tersebut.

Proses terjadinya skizofrenia

Di dalam otak terdapat milyaran sambungan sel. Setiap sambungan sel menjadi tempat untuk meneruskan maupun menerima pesan dari sambungan sel yang lain. Sambungan sel tersebut melepaskan zat kimia yang disebut neurotransmitter yang membawa pesan dari ujung sambungan sel yang satu ke ujung sambungan sel yang lain. Di dalam otak yang terserang skizofrenia, terdapat kesalahan atau kerusakan pada sistem komunikasi tersebut.

Skizofrenia terbentuk secara bertahap dimana keluarga maupun klien tidak menyadari ada sesuatu yang tidak beres dalam otanya dalam kurun waktuyang lama. Kerusakan yang perlahan-lahan ini akhirnya menjadi skizofrenia yang tersembunyi dan berbahaya. Gejala yang timbul secara perlahan-lahan inibisa saja menjadi skizofrenia acute. Periode skizofrenia akut adalah gangguan yang singkat an kuat, yang meliputi halusinasi, penyesatan pikiran (delusi), dan kegagalan berpikir.

Kadang kala skizofrenia menyerrrang secara tiba-tiba. Perubahan perilaku yang sangat dramatisterjadi dalam beberapa hari atau minggu. Serangan yang mendadak selalu memicu terjadinya periode akut secara cepat. Beberapa penderita mengalami gangguan seumur hidup, tapi banyak juga yang bisa kembali hidup secara normal dalam petiode akut tersebut. Kebanyakan didapati bahwa mereka dikucilkan, menderita depresi yang berat, dan tidak berfungsi sebagaimana layaknya orang normal dalam lingkungannya. Dalam beberapa kasus, serangan dapat meningkat menjadi apa yang disebut skizofrenia kronis. Klien menjadi buas, kehilangan karakter sebagai manusia dalam kehidupan sosial, tidak memiliki motivasi, depresi, dan tidak memiliki kepekaan terhadap perasaannya sendiri.